Το έγκαυμα θεωρείται το πιο μεγάλο stress που μπορεί να υποστεί ο άνθρωπος. Για τον υπερμεταβολισμό του εγκαύματος ενοχοποιείται όχι μόνον η νευροορμονική ανταπόκριση στο τραύμα αλλά και οι ιστικοί μεσολαβητές. Σημαντική πηγή απώλειας λευκωμάτων εκτός από τον έντονο καταβολισμό τους για παραγωγή ενέργειας, αποτελεί και ο κοκκιώδης ιστός από τον οποίο χάνονται ημερήσια σημαντικές ποσότητες λευκωμάτων. Για κάλυψη των ιδιαίτερα αυξημένων αναγκών σε θερμίδες και πρωτείνες, απαιτούνται 2000-2200 θερμίδες και 15γρ αζώτου ανά τ.μ. επιφανείας σώματος ημερήσια. Η σχέση θερμίδων προς άζωτο(C:N), επιδιώκεται να κυμαίνεται μεταξύ 100-130 θερμίδες ανά 1 γραμμάριο αζώτου, ανάλογα με την έκταση του εγκαύματος. Για κάλυψη των αυξημένων αναγκών σε ενέργεια και θρεπτικές ουσίες, συχνά απαιτείται εντερική και παρεντερική σίτιση. Σε εγκαύματα μικρής έκτασης η ενισχυμένη από του στόματος χορήγηση τροφής εξασφαλίζει συνήθως τις απαιτούμενες ανάγκες. Σε εγκαυματίες που αδυνατούν να φάνε ή λαμβάνουν από το στόμα ανεπαρκείς ποσότητες τροφής που δεν επαρκούν για κάλυψη των αναγκών τους, απαιτείται εντερική σίτιση. Τα τελευταία χρόνια, θεωρείται σημαντικό η εντερική σίτιση να αρχίζει όσον το δυνατόν ενωρίτερα, για διατήρηση της ακεραιότητας του εντερικού τοιχώματος και μείωση της πιθανότητας εμφάνισης σήψης. Παρεντερική σίτιση εφαρμόζεται είτε σαν συμπλήρωμα της εντερικής ή της από του στόματος σίτισης κατά προτίμηση με την μορφή ισότονων διαλυμάτων που δίνονται από περιφερική φλέβα είτε σαν ολική παρεντερική σίτιση που όμως εφαρμόζεται λιγότερο συχνά όπως όταν για οποιονδήποτε λόγο αναστέλλεται η φυσιολογική λειτουργία του εντέρου.
Συμπεράσματα:Κανένας τρόπος σίτισης δεν θεωρείται ανταγωνιστικός του άλλου αφού συχνά πρέπει να αλληλοσυμπληρώνονται. Ο καλύτερος τρόπος σίτισης είναι από το στόμα, που αποτελεί και την φυσιολογική οδό θρέψης. Μεταξύ εντερικής και παρεντερικής σίτισης υπερτερεί η εντερική, διότι παρουσιάζει λιγότερες επιπλοκές και προφυλάσσει από την σήψη.

Λέξεις ευρετηρίου: εγκαύματα, υπερμεταβολισμός, εντερική σίτιση

T.C.Kononas: Hypermetabolism and the Strategy of Burned Patients Nutrition.

Burn is characterized by hypermetabolism which if not met, may result in massive losses of protein, impaired host defenses and delayed wound healing. Hypermetabolism is caused as a result of neuroendocrine respond to trauma. Recently, the cytocines have been implicated to play a significant role in increasing the metabolic rate. The caloric requirements of the burned patient are calculated according to the formula recommended by Curreri. To achieve positive nitrogen balance a ratio of calorie to nitrogen 100-130:1 is required. In patients with minor burns, nutritional support can be accomplished by using oral diet with supplements between meals. In more extensive burns, full thickness facial burns or other burns which prohibit oral intake, enteral or parenteral nutrition should be initiated without delay. Early enteral feeding with a small-bore feeding tube is progressively becoming popular, because of the beneficial effects on the gut mucosal integrity and decreased risk of sepsis. Peripheral parenteral nutrition can be used as an adjunct to enteral nutrition or oral feeding. Total parenteral nutrition with hypertonic solutions is associated with complications such as infection and pneumothorax. Total parenteral nutrition is indicated only in cases of protracted paralytic ileus or during the resuscitation from upper gastrointestinal hemmorhage.

Key words: Burns, hypermetabolism, enteral nutrition

Το έγκαυμα θεωρείται το πιο μεγάλο stress που μπορεί να υποστεί ο άνθρωπος. Το έγκαυμα χαρακτηρίζεται από υπερμεταβολισμό, απώλεια σωματικού βάρους, σημαντική απώλεια λευκωμάτων και εξάντληση των ενεργειακών αποθεμάτων του οργανισμού. Το μέγεθος της καταβολικής εξεργασίας έχει άμεση σχέση με την βαρύτητα του εγκαύματος και οι συνέπειες στον εγκαυματία εξαρτώνται από την θρέψη και την κατάσταση της υγείας του πριν το έγκαυμα. Η μη έγκαιρη αντιμετώπιση της διάσπασης των πρωτεινών προκαλεί απώλεια της μυικής μάζας, επιβράδυνση του μηχανισμού της επούλωσης, έκπτωση της λειτουργίας του ανοσοποιητικού και κατά συνέπεια μείωση των αντιστάσεων του οργανισμού στις λοιμώξεις[1].
 

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΟ ΕΓΚΑΥΜΑ -ΥΠΕΡΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ

Όπως κάθε έντονο ερέθισμα έτσι και το έγκαυμα προκαλεί την έκλυση από το ΚΝΣ και συγκεκριμένα μέσω του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης, μιας σειράς φυσιολογικών νευροορμονικών ανταποκρίσεων που αποσκοπούν στην διατήρηση της ομοιοστάσεως του οργανισμού. Οι αντιδράσεις αυτές χαρακτηρίζονται από (1) αύξηση της δράσης των ορμονών του μυελού των επινεφριδίων (2) μετακίνηση θεμελιωδών ουσιών από τις αποθήκες στην κατανάλωση και (3) αύξηση των ενεργειακών αναγκών. Όσο πιο έντονο είναι το ερέθισμα τόσο μεγαλύτερη αναμένεται ότι θα είναι η μεταβολική ανταπόκριση. Στην περίπτωση του εγκαύματος, η μεταβολική δραστηριότητα αυξάνεται ευθέα ανάλογα με την έκταση του εγκαύματος[2]. Όταν η έκταση του εγκαύματος υπερβεί το 50% της συνολικής επιφάνειας του σώματος, η μεταβολική ανταπόκριση παραμένει σταθερή γεγονός που δεικνύει ότι το μέγιστο της μεταβολικής δραστηριότητας εκλύεται σε εγκαύματα αυτής της έκτασης.

Στην πρώιμη φάση του εγκαύματος που αντιστοιχεί στην ανάνηψη του εγκαυματία, ο μεταβολισμός δεν αυξάνεται ιδιαίτερα αλλά αντίθετα διατηρείται σε χαμηλά επίπεδα ή και μειώνεται(φάση της αμπώτιδος). Στην συνέχεια, σε διάστημα που μπορεί να κυμαίνεται από ώρες μέχρις και ημέρες ο μεταβολισμός αυξάνεται προοδευτικά για να διατηρηθεί σε υψηλά επίπεδα(φάση της παλίρροιας), ενώ ακολούθως μειώνεται για να αποκατασταθεί στο φυσιολογικό με την επούλωση του εγκαύματος. Για τον υπερμεταβολισμό ενοχοποιούνται:(α)η αυξημένη απώλεια θερμότητας με την άδηλη αναπνοή[3] (β) οι κατεχολαμίνες που πιστεύεται ότι αποτελούν το ερέθισμα για την αύξηση της παραγωγής θερμότητας[4] και (γ) η αυξημένη έκκριση γλυκαγόνου που ευνοεί την γλυκογονόλυση και την γλυκονεογένεση που γίνεται σε βάρος της πρωτεινικής σύνθεσης. Το μοριακό πηλίκο γλυκαγόνου προς ινσουλίνη που είναι σταθερό, διαταράσσεται προς όφελος της γλυκαγόνου που ως γνωστόν ασκεί καταβολική δράση. Σε αυτή την διαταραχή αποδίδεται και η αύξηση του σακχάρου αίματος που παρατηρείται σε ασθενείς με σοβαρά εγκαύματα.

Εκτός του νευροορμονικού παράγοντος που αποτελεί το γενεσιουργό αίτιο της αύξησης του μεταβολισμού, σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν και οι διάφοροι ιστικοί μεσολαβητές (TNF, ιντερφερόνες, ιντερλευκίνες) που η δράση τους δεν έχει ακόμη επακριβώς διευκρινισθεί[5]. Αυτοί, μέσω ενός φαινομένου "καταρράκτη" προκαλούν την έκκριση άλλων μεσολαβητών που ευθύνονται για τον υπερμεταβολισμό.

Το έγκαυμα χαρακτηρίζεται από έντονο καταβολισμό των πρωτεινών των μυών και από γρήγορη εξάντληση των ενεργειακών αποθεμάτων σε γλυκογόνο του ήπατος. Ο καταβολισμός των πρωτεινών για ικανοποίηση των αναγκών, προέρχεται κυρίως από τους σκελετικούς μυς. Τα αμινοξέα που απελευθερώνονται από τους μυς και κυρίως η γλουταμίνη και η λευκίνη, μεταφέρονται μέσω της κυκλοφορίας στο ήπαρ προς σύνθεση γλυκόζης. Έτσι, εξασφαλίζεται μία συνεχής ροή καυσίμου που είναι απαραίτητη για την λειτουργία των οργάνων που η λειτουργία τους εξαρτάται άμεσα από την τη γλυκόζη. Επειδή τα λιπαρά οξέα δεν μπορούν να μετατραπούν σε γλυκόζη και τα ενεργειακά αποθέματα σε γλυκογόνο είναι περιορισμένα, παραμένει μόνο ο κύκλος της αλανίνης για την συνεχή εξασφάλιση της απαραίτητης γλυκόζης που γίνεται σε βάρος των πρωτεινών του σώματος.

Σημαντική πρόσθετη πηγή απώλειας λευκωμάτων εκτός από τον καταβολισμό των πρωτεινών που γίνεται στους σκελετικούς μυς, αποτελούν τα εξιδρώματα που χάνονται από την εγκαυματική επιφάνεια ιδίως τις πρώτες μετεγκαυματικές ημέρες και που είναι πλούσια σε λευκώματα καθώς και ο κοκκιώδης ιστός του εγκαύματος από τον οποίο χάνονται ημερήσια σημαντικές ποσότητες αζώτου[6,7]. Οι επιπλοκές που προκύπτουν από το αρνητικό ισοζύγιο αζώτου, μειώνονται σημαντικά με την έγκαιρη επικάλυψη του εγκαύματος με δερματικά αυτομοσχεύματα.
 
 

Στην Πλαστική Χειρουργική καταφεύγουμε στην εντερική και παρεντερική σίτιση για κάλυψη των ιδιαίτερα αυξημένων αναγκών σε θερμίδες και άζωτο που παρουσιάζονται σε εγκαυματίες με εκτεταμένα εγκαύματα. Στα πρόσφατα εκτεταμένα εγκαύματα πρωταρχική σημασία έχει η ανάταξη του εγκαυματικού shock χορηγώντας κρυσταλλοειδή διαλύματα σύμφωνα με την φόρμουλα Parkland και στην συνέχεια συνδυασμούς διαλυμάτων dex. 5% και κολλοειδών διαλυμάτων. Ακολούθως, αφού αποκατασταθούν οι διαταραχές ύδατος και ηλεκτρολυτών και σταθεροποιηθεί η γενική κατάσταση του ασθενούς, γίνεται η σκέψη εξασφάλισης του θερμιδικού ισοζυγίου[8-10]. Για τον υπολογισμό των θερμίδων υπάρχουν διάφορες φόρμουλες[11-14].

Σήμερα, έχει ήδη καθιερωθεί στις περισσότερες μονάδες εγκαυμάτων[15] η άμεση εντερική σίτιση με την βοήθεια ενός λεπτού και εύκαμπτου σωλήνα. Εκτός του ότι εξασφαλίζονται με αυτό τον τρόπο άμεσα οι ιδιαίτερα αυξημένες ανάγκες σε θερμίδες και θρεπτικές ουσίες, διατηρείται επί πλέον η ακεραιότητα του εντερικού βλεννογόνου που είναι πολύ σημαντική για την πρόληψη της εμφάνισης σήψης στους εγκαυματίες[16]. Επίσης, με την άμεση εντερική σίτιση, μειώνεται ο κίνδυνος της αιμορραγίας από τον στόμαχο συνεπεία ανάπτυξης οξέων ελκών καθώς και η ανάγκη χορήγησης αναστολέων των H2 υποδοχέων και αντιοξίνων.

Για την διατήρηση του ισοζυγίου αζώτου-θερμίδων, απαιτούνται 2000-2200 θερμίδες και 15 γρ. αζώτου ανά τ.μ. επιφανείας σώματος ημερήσια. Η σχέση θερμίδες προς άζωτο (Cal:N) επιδιώκουμε να κυμαίνεται μεταξύ 100-130 θερμίδες ανά 1 γραμμάριο αζώτου[17]. Όσο πιο μεγάλη είναι η έκταση και η βαρύτητα του εγκαύματος τόσο μικρότερη επιδιώκουμε να είναι η σχέση Cal:N αυξάνοντας τα χορηγούμενα ποσά λευκωμάτων. Γιa τον υπολογισμό των θερμίδων χρησιμοποιούμε ενίοτε και την φόρμουλα Curreri[13].

Πλην της διατήρησης του ισοζυγίου αζώτου και θερμίδων, εξίσου σημαντική είναι και η αποκατάσταση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, των ελλειμμάτων σε βιταμίνες (βιταμίνη C) καθώς και των απωλειών των μετάλλων και κυρίως Zn που φαίνεται να ασκεί σημαντικό ρόλο στον μηχανισμό της επούλωσης[18].
 
 

Σε εγκαύματα μικρής σχετικά έκτασης, η ενισχυμένη από του στόματος χορήγηση τροφής εξασφαλίζει συνήθως τις απαιτούμενες ανάγκες. Αν η νοσοκομειακή διατροφή δεν επαρκεί για την κάλυψη των αυξημένων αναγκών, τότε χορηγούνται συμπληρώματα τροφής υψηλής θερμιδικής αξίας και πλούσιας σε πρωτείνες στα ενδιάμεσα των κυρίων γευμάτων. Προσπαθούμε η νοσοκομειακή τροφή να προσαρμόζεται στις διαιτητικές συνήθειες και προτιμήσεις του κάθε εγκαυματία. Επίσης, σε ηλικιωμένα άτομα που συχνά παρουσιάζουν προβλήματα μάσησης ή κατάποσης, χορηγούνται πολτοποιημένες δίαιτες σε ημίρευστη ή ρευστή μορφή ή ενίοτε και σκευάσματα πλήρους δίαιτας από αυτά που δίνονται στην εντερική σίτιση.

Εντερική Σίτιση: Σε εγκαυματίες που αδυνατούν να φάνε ή λαμβάνουν από το στόμα ανεπαρκείς ποσότητες τροφής που δεν καλύπτουν τις πραγματικές ανάγκες τους, απαιτείται εντερική σίτιση με την βοήθεια ενός μικρού διαμετρήματος και εύκαμπτου σωλήνα από πολυαιθυλένιο. Αυτή η τεχνική είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε εγκαύματα ολικού πάχους προσώπου, σε συνοδά κατάγματα του προσωπικού ή τραχειοστομία καθώς και σε άτομα με μειωμένη συνεργασιμότητα όπως είναι τα παιδιά, τα πολύ ηλικιωμένα άτομα και τα άτομα με διαταραχές του ψυχισμού, που συχνά νοσηλεύονται μετά από απόπειρες αυτοπυρπόλησης. Επειδή δύσκολα μπορούν να χορηγηθούν διαμέσου του σωλήνα περισσότερες από 3000 θερμίδες ημερήσια, για αυτό ενθαρρύνεται η ταυτόχρονη από του στόματος σίτιση εφόσον τούτο είναι δυνατό. Τα σκευάσματα του εμπορίου παρέχουν περίπου 1-2 Kcal ανά ml. και είναι συνήθως υπέρτονα. Για αυτό, απαιτείται συχνή παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών και της οσμωτικότητας του πλάσματος για να αποφευχθεί η αφυδάτωση. Στην αρχή χορηγούνται στάγδην διαμέσου του σωλήνα κάθε 3-4 ώρες τροφές με μικρή οσμωτικότητα που προοδευτικά γίνονται περισσότερο πυκνές μέχρις ότου πετύχουμε την χορήγηση του επιθυμητού ποσού θερμίδων το 24ωρο. Πριν από κάθε σίτιση αναρροφάται το γαστρικό περιεχόμενο και αν βρεθούν αυξημένα ποσά παλαιάς άπεπτης τροφής τότε η σίτιση αναβάλλεται. Σε διαρροικές κενώσεις χορηγείται αντιδιαρροικό και η τροφή χορηγείται με βραδύτερο ρυθμό και σε πιο αραιωμένη μορφή.

Παρεντερική Σίτιση: Η παρεντερική σίτιση εφαρμόζεται σαν συμπλήρωμα της εντερικής ή της από του στόματος σίτισης. Αυτή εφαρμόζεται συνήθως σε άτομα εξασθενημένα, με κακή θρέψη που μετά την ανάνηψη από το εγκαυματικό shock έχουν περιορισμένα θερμιδικά αποθέματα καθώς και σε εγκαυματίες με σημαντική απώλεια σωματικού βάρους και που τα εκτεταμένα εγκαύματα τους δεν αναμένεται ότι θα επουλωθούν στο άμεσο μέλλον. Σε αυτές τις περιπτώσεις προτιμάται η χορήγηση ισότονων διαλυμάτων αμινοξέων 10% που δίνονται από περιφερική φλέβα(Περιφερική Παρεντερική Σίτιση).

Ολική παρεντερική σίτιση με διαλύματα αμινοξέων, υπέρτονα διαλύματα γλυκόζης και διαλύματα λιπιδίων εφαρμόζεται λιγότερο συχνά στους εγκαυματίες όπως στις περιπτώσεις που αναστέλλεται για οποιονδήποτε λόγο η φυσιολογική λειτουργία του εντέρου πχ παρατεταμένος παραλυτικός ειλεός ή μετά από ανάρρωση από αιμορραγία από το ανώτερο γαστροεντερικό.

Τα διαλύματα της παρεντερικής σίτισης εφόσον δεν είναι υπέρτονα, είναι προτιμότερο να χορηγούνται από περιφερική φλέβα για μείωση του κινδύνου της σηψαιμίας που είναι ιδιαίτερα μεγάλος στους εγκαυματίες, λόγω καταστολής του ανοσοποιητικού συστήματος. Αν απαιτηθεί η χορήγηση υπερτόνων διαλυμάτων από κεντρική φλέβα, τότε επιβάλλεται η σχολαστική τήρηση των κανόνων ασηψίας- αντισηψίας. Αυτονόητο είναι ότι θα πρέπει να αποφεύγεται η παρακέντηση φλέβας διαμέσου του εγκαύματος.

Μεγάλη σημασία έχει η όσον το δυνατόν ταχύτερη επούλωση του εγκαύματος, διότι όχι μόνο χάνονται καθημερινά από τον εγκαυματική επιφάνεια σημαντικά ποσά λευκωμάτων που επιτείνουν το αρνητικό ισοζύγιο αζώτου, αλλά και διότι το έγκαυμα αυτό καθ' εαυτό αποτελεί ερέθισμα για την αύξηση του μεταβολισμού μέσω των καταχολαμινών. Επίσης, η καταπολέμηση του πόνου, του άγχους και της αυπνίας καθώς και η νοσηλεία εγκαυματιών σε θερμό περιβάλλον 32 βαθμών Κελσίου συμβάλλουν στην σημαντική μείωση των μεταβολικών αναγκών. Η κατάλληλη θερμοκρασία εξασφαλίζεται με την τοποθέτηση των εγκαυματιών με εκτεταμένα εγκαύματα στην ειδική κλίνη Clinitron που διαθέτει ρυθμιζόμενο έλεγχο της θερμοκρασίας. Η επιμόλυνση των εγκαυμάτων αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την αύξηση των μεταβολικών αναγκών και για αυτό επιβάλλεται η νοσηλεία των εγκαυμάτων να γίνεται κάτω από αυστηρές άσηπτες συνθήκες.

Η παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θρεπτικής υποστήριξης των εγκαυματιών γίνεται με την μέτρηση του σωματικού βάρους, την παρακολούθηση της αλβουμίνης του ορού και του αριθμού των λεμφοκυττάρων. Προσδιορισμός του ισοζυγίου του αζώτου με την μέτρηση της ουρίας ούρων γίνεται άπαξ της εβδομάδος.

Σημαντικό είναι η από του στόματος σίτιση καθώς και η εντερική σίτιση να αρχίζουν όσον το δυνατόν ενωρίτερα παρόλο τον κίνδυνο που υπάρχει για την εμφάνιση γαστροπληγίας, ιδιαίτερα σε εγκαυματίες με εκτεταμένα εγκαύματα. Και αυτό, για να αποφευχθεί ο κίνδυνος μεταβολής της μικροβιακής χλωρίδας και απορρόφησης μικροβιακών στελεχών από τον εντερικό σωλήνα λόγω μεταβολών στο τοίχωμα του συνεπεία ισχαιμίας. Η γλουταμίνη θεωρείται πολύ σημαντικό αμινοξύ για την διατήρηση της ακεραιότητας του βλεννογονικού φραγμού του εντέρου στα μικρόβια[19]. Ας σημειωθεί ότι τα περισσότερα παρεντερικά σκευάσματα δεν περιέχουν γλουταμίνη, εν αντιθέσει προς τα σκευάσματα εντερικής διατροφής.

Ο καλύτερος τρόπος θρέψης είναι από το στόμα που αποτελεί και την φυσιολογική οδό σίτισης, εφόσον βέβαια πρόκειται για έγκαυμα μικρής επιφάνειας. Ο συνδυασμός εντερικής και περεντερικής σίτισης εξασφαλίζει στις περισσότερες φορές τις απαραίτητες θερμίδες και άζωτο σε εκτεταμένο έγκαυμα. Πάντως, κανένας τρόπος θρέψης δεν πρέπει να θεωρείται ανταγωνιστικός του άλλου, αφού θα πρέπει συχνά να αλληλοσυμπληρώνονται για την εξασφάλιση της άριστης θρεπτικής υποστήριξης. Μεταξύ εντερικής και παρεντερικής σίτισης προτιμάται η εντερική, διότι παρουσιάζει λιγότερες επιπλοκές, είναι πιο εύκολη στην εφαρμογή, έχει πιο μικρό κόστος, ενώ έχει βρεθεί ότι μειώνει την συχνότητα εμφάνισης σήψης.

Η εξασφάλιση της άριστης θρεπτικής υποστήριξης με την χορήγηση των απαιτούμενων θερμίδων και αζώτου, έχει μειώσει την νοσηρότητα και την θνητότητα των εγκαυματιών όπως έχει παρατηρηθεί σε όλους τους χειρουργικούς ασθενείς.
 

2. Wilmore DW. Nutrition and metabolism following thermal injury. Clin Plast Surg 1974, 1:603-19

3. Arturson MGS. Metabolic changes following thermal injury. World Journal of Surgery 2:203-13

4. Wilmore DW, Long JM, Mason AD, et al. Catecholamines: mediator of the hypermetabolic response to thermal injury. Ann Surg 1974, 180:653-69

5. Γοντικάκης Ε. Ο ρόλος των μεσολαβητών στην μεταβολική απάντηση του οξέως πάσχοντος χειρουργικού ασθενή. Ελλ Χειρ 1992, 64:298-307

6. Nylen B,Wallenius G. The protein loss via exudation from burns and granulating wound surfaces. Acta Chir Scand 1961, 122:97

7. Soroff HS, Pearson E, Artz CP. An estimation of the nitrogen requirements for equilibrium in burned patients. Surg Gynecol Obstet 1961, 116:159-72

8. Larkin JM, Moylan JA. Complete enteral support of thermally injured patients. Am J Surg 1976, 131:722-24

9. Barlett RH, Allyn PA, Medley T, Wetmore N. Nutritional therapy based on positive caloric balance in burn patients. Arch Surg 1977, 112:974-80

10. Goodwin CW. Metabolism and nutrition in the thermally injured patient. Crit Care Clinic 1985, 1:97-117

11. Harris J, Benedict F. A biometric study of basal metabolism in man. Washington, DC,Carnegie Institute, 1919

12. Kinney JM, Long CL, Gump FE, Duke JH Jr. Tissue composition of weight loss in surgical patients.I. Elective operation. Ann Surg 1968, 168:459

13. Curreri PW, Richmond D, Marvin J, et al. Dietary requirements of patients with major burns. J Am Diet Assoc 1974, 65:415-17

14. Ireton-Jones C S, Baxter C R. Nutrition for Adult Burn Patients:A Review. NCD 1991,6:3-7

15. McDonald WS,Sharp CW, Deitch E. Immediate Enteral Feeding in Burn Patients. Ann Surg 1991, 213:177-83

16. Saito H, Trocki O, Alexander JW, et al. The effect of route nutrient administration on the nutritional state, catabolic hormone secretion and gut mucosal integrity. JPEN 1986, 11:1-7

17. Matsuda T, Kagan RJ, Hanumadass S, et al. The importance of burn wound size in determining the optimal calorie to nitrogen ratio. Surgery 1983, 94:562-68

18. Pories WJ, Henzel JH, Rob CG, et al. Accelaration of healing with zinc sulfate. Ann Surg 1967, 165:432-36

19.Souba WW,Smith RJ, Wilmore DW. Glutamine metabolism by the intestinal tract. JPEN 1985, 9:608-17